La médiation en matière d'assurance

De WikiMediation.

Share/Save/Bookmark

Le médiateur du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances (GEMA)[1]

Le protocole de la médiation

Les sociétés du GEMA conviennent de mettre en place le dispositif décrit par le présent protocole permettant à leurs assurés de bénéficier d’une procédure interne de traitement de leurs réclamations et au-delà de pouvoir saisir le médiateur du GEMA.

Elles s’engagent en leur nom et en celui de leurs filiales régies par le Code des Assurances (IARD,Vie,Protection Juridique etAssistance) à respecter l’ensemble du dispositif décrit ci-dessous :

1. Sont concernés les litiges relatifs aux risques du Particulier opposant une société à son assuré.
Sont exclus les litiges opposant une société à un tiers et ceux concernant des risques du Professionnel.
Est également exclu le contrôle de la motivation des résiliations décidées par les sociétés.
La saisine des tribunaux fait sortir le litige du présent dispositif.

2.Chaque société dispose d’une structure interne de traitement des réclamations et doit informer, par tous moyens qu’elle juge appropriés : courriers, bulletins, numéro vert, etc., ses assurés de l’existence de cette structure et de ses modalités de saisine ainsi que de l’existence du médiateur du GEMA et de ses fonctions.
Cette information doit être faite lors de la mise en place du présent dispositif. Des rappels seront faits périodiquement auprès des assurés.
Les sociétés répondent aux réclamations de leurs assurés dans les plus brefs délais.A l’issue de cette procédure interne,elles informent leurs assurés que si le désaccord persiste ils ont la possibilité de saisir le médiateur du GEMA.
Cette faculté n’est toutefois ouverte à chaque sociétaire que deux fois par an.

3.Cas particulier de la défense recours et de la protection juridique

a) disposition générale

Lorsqu’une action en justice a été intentée par le, pour le, ou au nom du, sociétaire dans le cadre d’une clause de défense recours ou d’une assurance de protection juridique, le médiateur n’est compétent pour examiner, ni si le procès a été bien mené, ni si une voie de recours mérite d’être exercée.

b) protection juridique

Le médiateur peut également être saisi, par accord de la Mutuelle et du sociétaire, en tant que tierce personne au titre de l’article L. 127-4 du Code des assurances. En ce cas, il joue exceptionnellement le rôle d’arbitre dans les conditions prévues à l’article précité.

4. Le médiateur du GEMA est désigné par la Commission Exécutive en tenant compte de sa compétence et de son indépendance. Son mandat est de trois ans renouvelables.
Il peut être saisi par un assuré ou une société après échec de la procédure interne décrite au 2. ci-dessus et dans le cadre des litiges définis au 1.
En cas de saisine directe du médiateur, il transmet les éléments en sa possession à la société concernée et en informe l’assuré en lui précisant qu’avant toute saisine du médiateur, le dossier doit avoir été examiné au préalable par le service interne de la société.
Il exerce sa mission en toute indépendance et il dispose des moyens nécessaires à sa mission et peut faire appel en cas de besoin à tout expert qu’il juge utile.
Les sociétés s’engagent à ne pas compter le délai pendant lequel le médiateur aura été saisi d’un dossier si elles entendent ultérieurement opposer la prescription à leur sociétaire.En outre, si les sociétés estiment la prescription acquise avant saisine du médiateur, elles doivent en informer explicitement le sociétaire et le faire savoir,de façon motivée,au médiateur dès le premier échange de courrier avec ce dernier.À défaut, elles seront réputées avoir renoncé au bénéfice de la prescription.
Par dérogation à l’exclusion prévue à l’alinéa 3 du point 1 ci-dessus, le sociétaire dont le contrat a été résilié par la société, après un avis du médiateur, peut soumettre à ce dernier l’examen de la régularité de cette résiliation.
Le médiateur rend un avis dans les six mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Dans les cas, exceptionnels, où ce délai se révèle insuffisant, le médiateur en informe,de façon motivée, les deux parties. Il instruit le dossier avec le concours de celles-ci.
Cet avis est rendu en droit ou en équité et s’impose à la société concernée. Celle-ci s’engage à ne pas faire état devant les tribunaux d’un éventuel avis négatif.
Le médiateur fait un rapport annuel sur l’ensemble de son activité.


Le présent protocole est entré en application le 25 mai 2006.

Commentaire

  1. Le système mis en place s’apparente à de l’arbitrage.
Outils personnels
Translate